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FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Avis important

Prière de n'envoyer qu'un seul formulaire par personne. Si vous souhaitez une modification dans les coordonnées publiées vous concernant, prière de le signaler par courrier postal ou par un message, à l'adresse suivante (Tunisie-France@orange.fr) et non par l'envoi d'un second formulaire d'inscription, dont il ne sera pas tenu compte. Merci de votre aimable compréhension.

Copiez ce formulaire vierge, remplissez-le après l'avoir collé dans un message que vous adresserez à (Tunisie-France@orange.fr) .

Ou bien imprimez ce formulaire, et après l'avoir rempli lisiblement, adressez-le par la poste, à :

«TUNISIE-FRANCE»

17 rue Marcel - 33800 BORDEAUX

*Nom (M., Mme, Melle) et prénom, née (nom de jeune fille) :

....................................................................................................................................................................

Activité(s) professionnelle(s) en Tunisie : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*Localité(s) où vous êtes (étiez) le plus connu(e) : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Eventuellement) Etablissement(s) scolaire(s) fréquenté(s) en Tunisie : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*Pour vous contacter: ( Les coordonnées que vous indiquerez seront publiées sur le site «Tunisie-France». Au moins un des trois champs suivants est indispensable pour permettre de vous contacter .)

Adresse actuelle :.......................................................................................................................................

Téléphone :.........................................................

Email :.............................................@..............................................

Date :.................................................... Signature (en cas d'envoi par la poste)

* Champs obligatoires

N.B. : Vous pouvez toujours demander votre radiation ou la modification de vos coordonnées par l'envoi d'un message à : «Tunisie-France@orange.fr» .